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报名须知

芜湖市特种作业人员安全技术培训申请表(□初审 □复审)

姓 ??名

?

性?? 别

?????????????

出生年月

??????

照片

联系电话

?

身份证号

?

文化程度

?

毕业院校

?

专 ???业

?

单位/个人

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申报工种
(请勾选)

□电工

□低压电工 ??□高压电工 ??□防爆电气

□焊工

□熔化焊接与热切割 ??□钎焊 ??□压力焊

□登高

□登高架设 ??□高处安装、维护、拆除

参加本工种职业技能培训或从事本工种工作情况

?

从事本
工种工龄

?

原操作证类别及取证日期

?

现单位意见

?

原操作证号

?

理论成绩

?

??????????????????????(公 ?章)

实操成绩

?

考评员

?

?????????????????????年 ?月 ?日

体检记录及结论

医院:

培 ?训 ????单 ?位 ?审 ?查 ?意 ?见

?

?????????????????????

???????????????????????(公 ?章)

责任医师:

??????????????????????年 ?月 ?日

身份证复印件粘贴处(正面)

需提供以下材料:

1、身份证复印件1张

2、学历证书复印件1张

3、2寸同底照片2张

4、体检记录表或医院签章

5、无法提供学历证书或所学专业与申报工

种不符时,还需提供本工种职业技能培训证

书复印件或单位从事本工种证明

备注:

1、无法提供与申报工种相符的学历证书或

本工种职业技能培训证书或单位从事本工种

证明,考评员现场专业提问并记录

2、此表一律用黑色中性笔填写

3、其他附件请粘贴到本表背面

4、本表由培训机构存档

模拟题库网址:http://61.132.132.30:8069

芜湖市安全生产监督管理局制

?

特种设备作业人员复审申请表


姓 ???名

?

性 ???别

???????????????????

(照片)

通信地址

?

学 ??历

初中

邮政编码

?

身份证号

?

联系电话

?

申请复审

作业种类

厂(场)内

专用机动车辆作业

申请复审作业项目(代号)

???N2

证件编号

?

首次领证日期

?

是否委托考试机构申请办理复审手续: ??□是 ?□否

用人单位

?

单位地址

?

单位联系人

?

联系电话

?

工 ?作

简 ?历

?

安 ?全

教 ?育

培 ?训

情 ?况

?

复 ?审

?

?

资 ?料

□?《特种设备作业人员证》(原件)

□?持证期间安全教育和培训证明

□?持证期间从事该持证项目的证明

□?体检证明

□?没有违章作业等不良记录的证明

□?其它

?

?

?

?

声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

?

申请人(签字): ????????????????????????????????年 ?月 ?日

注:“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具,“没有违章作业等不良记录的证明”由领证时(指首次复审)或上次复审以来的用人单位出具。


特种设备作业人员安全教育培训及工作证明 (复审)

?

申请人姓名

?

性 ???别

单 ?????位

个人

作业项目

N2

安全教育和培训记录

?培训时间

培训内容

课 ?时

?年 ?月 ?日

?年 ?月 ?日

□法律法规教育

□事故案例警示教育

□事故应急措施教育

□安全技术规范等

共计?120 课时

工 作 记 录

持 证 项 目

工 作 时 间

????????年 ??月 ??日— ???????年 ??月 ??日

年 ??月 ??日— ???????年 ??月 ??日

?

用人单位证明:

?

1、?该同志持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年;

2、?该同志持证期间没有违章作业等不良记录;

3、?该同志身体状况能适应所申请考核项目的需要。 ???????????????????????????????????

?

?????????????????????????????????????

?

?

???????????????????????????????????????????用人单位(章)

???????????????????????????????????????????年  月  日

?

?

?注:此表由用人单位出具,用人单位不得向考试机构提供虚假证明。?

??

特种设备作业人员考核申请表

?

姓 ???名

?

性 ???别

(照片)

通信地址

??????市?????县(区)

学 ???历

?

邮政编码

?

身份证号

?

联系电话

(手机)

?

申请考核

作业种类

场(厂)内

专用机动车辆

申请考核作业项目(代号)

?N2

是否委托考试机构申请办理取证手续: □ 是 ???□ 否

工作简历

2015年从事叉车工作

安全教育培训和

实习情况

见附件

相关材料

□身份证(复印件,1份)

□照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色,2张)

□学历证明(或毕业证复印件,1份)

□实习证明(1份)

□健康证明(1份)

□其他

?

声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

?

?????????????申请人(签字): ?????????????????????????年 ??月 ??日 ???????????????????????????????????

注1.以用人单位名义申请,“实习证明、健康证明”可由单位合并出具(附件D);注2.以个人名义申请,实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具,健康证明由医疗机构出具(可参照《机动车驾驶人身体条件证明》)。


特种设备作业人员安全教育培训及实习证明

?

申请人姓名

?

性 ???别

单 ?????位

个体

作业项目

N2

安全教育和培训记录

?培训时间

培训内容

课 时

16年11月 15日

16年12月10日

???依照《场(内)专用机动车辆考核大纲》进行了安全教育和培训。

共计120课时

实 习 记 录

实习时间

?????2016年9月10日— 2016年12月20日

?

实习单位意见:

????????该同志在我单位按《场(内)专用机动车辆考核大纲》进行了实习,身体状况能适应所申请考核项目的需要。

?

?

?

????????????????????????????????????

?

??????????????????????????????????????????实习单位(章)

???????????????????????????????????????????年  月  日

?


注:此表由实习单位或专业培训机构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。

0553-5878110
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